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2019年河北职工医保报销政策,2019河北省城乡医疗保险报销比例、条件、范畴

时间:2018/12/16 15:59:23 来源:保险资讯网

2019年河北职工医保报销政策,2019河北省城乡医疗保险报销比例、条件、范畴;
2019年河北异地医保报销条件,河北省城乡医保报销范畴2019,河北医疗保险报条时间及流程。
为稳步提高省本级职工医疗保险保证水平,优化住院、门诊医保基金支出结构,提高基金使用效率,根据《社会保险法》《河北省省直职工基本医疗保险实施细则》《河北省省直职工大病医疗保险暂行办法》《河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法》《河北省省直职工补充医疗保险暂行办法》以及国家异地就医结算治理及医保支付改革相关要求,制定如下办法:
一、基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费报销限额及分段报销比例
(一)基本医疗保险统筹基金报销的住院医疗费年度最高限额为20万元(含)。
(二)住院起付线标准,参保人员在一、二、三级医疗机构住院分别为500元、650元、800元。自第二次住院起,依次降低20%,最低不低于200元。
(三)住院起付线以上,基本医疗保险统筹基金分段报销比例:在职职工在一、二、三级医疗机构住院,统筹基金支付额3万元(含)以内的,个人负担比例为12%,14%,17%;统筹基金支付额3-7万元(含)段,个人负担比例为10%、12%、15%;统筹基金支付额7-20万元(含)段,个人负担比例为8%、10%、13%。
(四)以上各支付段,退休职工个人负担比例再降低1个百分点。
二、大病医疗保险基金支付的住院医疗费报销额及报销比例
(五)参保人员住院医疗费在基本医疗保险统筹基金报销额达来20万元后,由大病医疗保险基金连续报销,报销限额为20万元。
(六)大病医疗保险基金报销段,住院医疗费个人负担比例为15%,不区分在职与退休,不区分医疗机构等级。
三、4%补充、10%补助医疗保险统筹基金支付的住院医疗费报销比例
(七)参加4%补充医疗保险人员住院医疗费报销。在基本医疗保险统筹基金支付段和大病医疗保险基金支付段,参加4%补充医疗保险人员个人负担比例再降低2个百分点,降低部分由4%补充医疗保险统筹基金负担。4%补充医疗保险人员住院医疗费报销执行基本医疗保险、大病医疗保险分段报销政策。
(八)参加10%补助医疗保险人员住院医疗费报销。在基本医疗保险统筹基金支付段和大病医疗保险基金支付段,参加10%补助医疗保险人员个人负担比例(不区分医疗机构等级):在职职工7%、退休职工5%、“七方面人”3%,省级领导个人不负担。
参加10%补助医疗保险人员,大病医疗保险年度支付限额以上的住院医疗费,连续按照以上比例报销。
参加10%补助医疗保险人员住院起付线,按本《办法》规定的住院起付线标准60%执行,最低不低于200元。“七方面人”不设起付线。
以上增加支出部分,由10%补助医疗保险统筹基金负担。
四、转外就医治理
(九)为方便参保人员转诊住院,参保人员既可转往省内外三级医疗机构住院,也可以转往二级及其以下医疗机构住院,但需事先向省医疗保险事业治理局备案,且转往的医疗机构应为就医地的定点医疗机构。
(十)属急诊住院的,需在7日内向省医疗保险事业治理局备案,不限医疗机构。
五、省外住院就医按就医地医保目录报销
(十一)参保人员(包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院)在省外住院就医。医疗保险统筹基金支付部分,通过国家异地就医直接结算平台结算的住院医疗费,根据国家相关规定按照就医地医保目录(药品、诊疗、耗材、床位费)结算;个人垫付现金的,参照异地就医直接结算政策报销。
(十二)基本医疗保险参保人员(包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院)在北京、天津、上海、广州、深圳三级医疗机构住院就医。基本医疗保险统筹基金报销段、大病医疗保险基金报销段,个人负担比例在各段均提高10个百分点。
(十三)参加4%补充医疗保险人员(包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院)在北京、天津、上海、广州、深圳三级医疗机构住院就医。基本医疗保险统筹基金报销段、大病医疗保险基金报销段,个人负担比例在各段均提高8个百分点。
比基本医疗保险少提高的2个百分点增加的支出,由4%补充医疗保险统筹基金负担。
(十四)参加10%补助医疗保险人员(包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院)在北京、天津、上海、广州、深圳三级医疗机构住院就医。个人负担比例在职职工为10%、退休职工为8%、“七方面人”5%。
比参加基本医疗保险人员少负担部分,由10%补助医疗保险统筹基金负担。
(十五)参保人员(包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院),在省外二级及其以下医疗机构住院就医,在北京、天津、上海、广州、深圳之外的三级医疗机构住院就医,不提高个人负担比例。
由于国家关于异地就医直接结算政策还处于试行、调整完善阶段,上述报销比例规定,按照国家相关规定及省本级医保基金状况适时调整,经省人力资源社会保证厅批准后实施。
(十六)转外门诊就医,执行河北省医疗保险政策。
六、非因工意外伤害住院就医报销
(十七)非因工意外伤害住院医疗费报销。按照基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险基金支付段及报销比例报销。
七、统筹基金支付的住院床位费限额标准
(十八)参加基本医疗保险人员住院床位费统筹基金支付的日限额标准。一、二、三级医疗机构分别为30元、40元、50元。
(十九)参加10%补助医疗保险人员住院床位费日限额。根据10%补助医疗保险统筹基金情况,适当提高住院床位费日报销限额,增加支出由10%补助医疗保险统筹基金负担。
八、基本医疗保险门诊统筹
(二十)健全省本级基本医疗保险门诊统筹制度。参保人员在个人选定的医疗机构门诊就医,实行个人账户与基本医疗保险统筹基金捆绑支付的报销政策。统筹基金支付起付线为400元(含),超过400元后,个人账户负担50%,基本医疗保险统筹基金负担50%;个人账户没有余额的,个人负担60%,基本医疗保险统筹基金负担40%。
基本医疗保险统筹基金年度支付限额暂定800元。年度支付限额,根据门诊治理和基金情况适时调整,经省人力资源社会保证厅批准后实施。
(二十一)完善基本医疗保险门诊慢性病保证办法。根据省本级基本医疗保险基金收支情况和病种治理难易程度,逐步扩大基本医疗保险门诊慢性病病种种类。4%补充医疗保险门诊慢性病病种种类,与基本医疗保险门诊慢性病病种种类扩展情况相衔接,根据4%补充医疗保险统筹基金收支状况相应调整。具体办法由省医疗保险事业治理局制定。
九、10%补助医疗保险门诊统筹
(二十二)完善10%补助医疗保险门诊统筹报销办法。参加10%补助医疗保险人员在个人选定的医疗机构门诊就医,实行个人账户与10%补助医疗保险统筹基金匹配负担的报销政策,个人负担(个人账户或现金)400元(含)后,个人账户负担20%,10%补助医疗保险统筹基金负担80%;个人账户没有余额的,个人现金负担30%,10%补助医疗保险统筹基金负担70%。
10%补助医疗保险统筹基金支付年度限额暂定2000元。
参加10%补助医疗保险人员不享受基本医疗保险门诊统筹待遇。根据多发病情况,适时调整10%补助医疗保险人员的体检项目结构。
(二十三)完善10%补助医疗保险门诊慢性病报销办法。具备门诊慢性病资格人员在个人选定的医疗机构门诊就医,实行个人账户与10%补助医疗保险统筹基金匹配负担的报销政策。个人账户负担10%,10%补助医疗保险统筹基金负担90%;个人账户无余额后,个人负担20%,10%补助医疗保险统筹基金负担80%。
10%补助医疗保险门诊慢性病报销标准连续执行相应病种限额。
(二十四)完善“七方面人”门诊就医保证办法。“七方面人”门诊就医在个人选定的医疗机构,个人账户(或现金)负担10%,10%补助医疗保险统筹基金负担90%,统筹基金支付年度限额暂定为3万元。
“七方面人”患有复症门诊慢性病统筹基金支出超过3万元限额的,向省医疗保险事业治理局提出门诊慢性病就医需求,按门诊慢性病病种备案,保证门诊就医需求,个人负担比例为4%。
“七方面人”不享受10%补助医疗保险人员门诊统筹(2000元)待遇。
省级领导干部门诊就医,个人账户有余额的,可在定点零售药店购药、医疗机构门诊就医;无余额后,在医疗机构门诊就医,医疗保险政策范畴内个人不负担。
十、医疗保险政策范畴内项目自付及限额
(二十五)在定点医疗机构就医,乙类药、诊疗项目、医用耗材先行自付比例和统筹基金支付限额暂执行原办法。运行治理中,根据国家异地就医直接结算政策、基金支付能力进行调整,努力实现省内外就医报销公平。
十一、其他医保支付方式医疗费报销
(二十六)对医疗机构按照协商确定的单病种、床日等其它方式支付医疗费的项目,支付项目范畴、报销比例,另行规定。
十二、工伤、二等乙及以上革命伤残军人医疗费报销
(二十七)财政性资金基本保证单位人员的工伤医疗费、二等乙及以上革命伤残军人医疗费报销。工伤医疗费按工伤保险项目范畴、二等乙及以上革命伤残军人医疗费按基本医疗保险政策项目范畴,实报实销,按规定由省财政负担。另有规定的,执行相关规定。
(二十八)住院床位费日限额按参加10%补助医疗保险人员床位费日限额执行。
外伤医保报销流程外伤报销一般都不能现场联网结算,都需要来参保所在地报销。出院时请携带:

1、住院发票;

2、诊断证明;

3、出院小结

4、病历

5、住院费用明细

6、所在村、居委会开具的证明(一般为证明患者为外伤或自己不慎摔伤,无第三方赔付)

7、身份确认单

来参保单位报销。

外伤不同于其他住院报销,因此流程稍复杂,这也是防止不法分子套取社保资金,望广大居民谅解。

外伤医保报销如果外伤是在工作过程中或上下班途中造成的,社保工伤险会按规定办法给予报销;如果外伤是在日常生活中造成的,社保医疗不予报销。在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。

石家庄职工医保报销比例,基本医疗保险实施细则

  石家庄职工医保报销比例是怎样的?鉴于很多石家庄的市民对此很是关注下面,搜集了相关的内容,以供参考!

  一、缴费比例:

  职工基本医保费,用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳;在岗职工按本人上半年度工资收入的2%缴纳,由用人单位代为扣缴。灵活就业人员以缴费基数的8%缴纳基本医保费。

  二、个人账户划入比例:

  1、在职职工的个人账户,从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入:35周岁以下的为0.5%;35周岁及以上至45周岁以下的为1%;45周岁及以上的2%;

  2、退休人员的个人账户,从用人单位缴纳的基本医保费中按本人月基本养老金(养老保险统筹口径)的6%划入。

  三、门诊主要待遇:

  1、普通病种的起付标准和报销比例;一级及以下医疗机构700元,报销90%;二级医疗机构900元,报销85%;市属三级医疗机构1000元,报销80%;三级医疗机构1300元,报销80%;年度报销限额在职职工为1500元,退休人员为2500元;

  2、慢性病病种(15种)和普通病种共设一个起付标准,报销比例按普通病种门诊医疗费的报销比例执行,年度限额根据病种确定为2500元或1500元。

  四、住院主要待遇:

  1、报销首次住院医疗费的起付标准为:社区卫生服务中心、一级医疗机构,在职职工为400元,退休人员为300元;二级医疗机构,在职职工为600元,退休人员500元;市属三级医疗机构,在职职工为800元,退休职工为700元;三级医疗机构,在职职工为1000元,退休人员为900元;

 


  2、报销比例:在职职工起付标准以上至10万元部分,一级医疗机构(包括社区卫生服务中心)为90%,二级医疗机构为85% ,市属三级医疗机构为83%,三级医疗机构为80%;10万元以上至年度保险限额部分,一级医疗机构(包括社区卫生服务中心)为92%,二级医疗机构为89% ,市属三级医疗机构为87%,三级医疗机构为84%。基本医保统筹基金报销退休人员住院医疗费的比例较在职职工提高3个百分点。基本医保统筹基金报销比例不高于92%。

  五、大额补充医疗保险和年度最高报销限额: http://www.baoXIANZX.COM

  大额补充医疗保险的报销比例为90%,年度报销限额为20万元;基本医保统筹基金的年度报销限额为20万元,共计每个年度最高报销限额为40万元。

  拓展阅读:

  石家庄市城镇职工基本医疗保险

  特别病病种门诊就医及医疗费治理办法

  为规范特别病病种就医和医疗费治理,联系本市基本医疗保险(以下简称基本医保)治理实际,制定本办法。

  一、特别病病种的范畴

  (一)需门诊放化疗的恶性肿瘤(含白血病、脑瘤);

  (二)需门诊透析的慢性肾衰竭;

  (三)需门诊抗排异治疗的器官移植术后。

  二、特别病病种的认定

  参保职工患特别病病种后,于每月10日前由所在单位凭下列资料向同级经办机构申请认定。

  (一)病历资料:

  1.恶性肿瘤:住院或门诊病历记录、影像学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学检查报告或细胞学检查报告,须医生在诊断证明上注明原因。

  2.慢性肾衰竭:住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。

  3.器官移植术后:全部住院病历复印件。

  (二)具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明,同时需医疗机构医保科加盖医保专用章。

  (三)《石家庄市城镇职工基本医疗保险特别病病种认定表》。

  经办机构对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的,在15个工作日内给予认定;对诊断或治疗依据不足的,不予认定。认定后发放《石家庄市城镇职工基本医疗保险特别病病种就医证》(以下简称《就医证》)。

  参保职工对认定结果有异议的,应在收来认定通晓之日起15个工作日内,向医保主管部门申请复新认定。

  三、特别病病种的认定有效期限

  特别病病种认定后,自当月起享受使用基本医保统筹基金支付门诊医疗费待遇,有效期一年。一年后仍需门诊放化疗、透析或抗排异治疗的,凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及指定协议医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。

  四、就医治理

  (一)特别病种就医实行定点诊治。参保职工患特别病种应在限定的协议医疗机构范畴内挑选一家,作为本人门诊的定点医疗机构,一定一年不变。限定的医疗机构为:1.器官移植为具备资质的二级及以上医疗机构;也可在选定的定点医疗机构检查后,来同级经办机构指定的协议零售药店购药;2.慢性肾衰竭为具备透析条件的协议医疗机构;3.恶性肿瘤为二级及以上有肿瘤科的协议医疗机构或经办机构指定的有肿瘤科的一级协议医疗机构。

  (二)患特别病种的参保职工应持《就医证》、社会保证卡(医疗保险IC卡)和医疗保险病历本来本人定点医疗机构诊治。

  (三)协议医疗机构应因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,严格执行基本医保统筹基金支付特别规定病种费用范畴。

  (四)常驻外地和易地安置参保职工认定特别病种后,应来本人所在地选定的定点医疗机构诊治。

  五、基本医保统筹基金支付特别病病种费用范畴

  (一)恶性肿瘤

  1.放疗费用;2.抗肿瘤药品费用;3.保肝药品费用;4.治疗白细胞减少药品费用;5.止痛药品费用;6.针对所患恶性肿瘤进行的化验检查费用;7.相应一次性医用材料和治疗费用。

  (二)慢性肾衰竭

  1.透析的费用(血液透析项目费用仍执行捆绑价格)。

  2。提升红细胞类:初始血液血红蛋白低于8g/L的,可使用血液制品(全血、血浆或红细胞成份血);初始血液血红蛋白低于10g/L的,可以使用促红细胞生成素。

  3.补铁制剂:血清铁蛋白≤200ug/ml或铁蛋白饱和度≤20%的,可使用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁和蔗糖铁。

  4.补钙制剂:血清钙低于正常值或血磷高于正常值的,可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙。

  5.维生素D:Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的,可使用阿法骨化醇、骨化三醇。

  6.复方α-酮酸;左旋卡尼汀。

  7.降压药物:超过国际卫生组织公布的血压正常值,且诊断为肾性高血压者,可使用:依那普利、硝苯地平、美托洛尔、贝那普利、缬沙坦、氨氯地平等降压药。

  8.抗凝剂:将血液透析中常规使用的肝素(含低分子肝素)抗凝剂并入捆绑价中(病历记载的出凝血机制反常者除外)。

  9.检查费用:血常规、尿常规、肝功能、肾功能及相应使用的一次性材料。

  (三)器官移植术后

  1.免疫抑制药、肾上腺皮质激素类和中成药百令胶囊、虫草菌发酵制剂药品费用。

  2。化验检查费用:所移植器官B超、药物浓度测定、血常规、尿常规、肾功能、肝功能。

  3.以上使用的一次性医用材料和治疗费用。

  六、医疗费支付

  按年度运算,基本医保统筹基金支付特别病病种门诊医疗费的起付标准执行二级定点医疗机构首次住院的标准;特别病病种门诊医疗费的支付比例执行二级定点医疗机构住院的标准。

  器官移植后门诊抗排异治疗医疗费,实行单病种限额治理:术后第一年每月不超过6000元,术后第二年每月不超过5000元,术后第三年及以后每月不超过4000元。住院期间使用抗排异药物和血药浓度测定并入限额标准。医疗费在限额标准内的,按规定支付,超出限额标准的,统筹基金不予支付。

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